高龄老人股骨粗隆间骨折的手术治疗体会

【关键词】 老人,股骨粗隆间骨折,手术治疗

　　股骨粗隆间骨折是老年人中常见疾病，约占老年骨折80%。随着年龄增长，粗隆间骨折的发生率也上升，其病因与老年人骨质疏松有关。高龄老人体弱多病，常并存有多种内科疾病，长期卧床会带来更多的并发症，因此采用手术治疗能够使病人能够早期活动，尽早站起来恢复其生活自理能力，更有利减少并发症[1]。但是老年人并存病给手术及术后护理带来很多问题，手术风险也随之上升。我们自2005—11~2009—12手术治疗高龄老人股骨粗隆间骨折82例，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料 

　　82例中男31例，女51例，年龄79~89岁，平均82.5岁。骨折按Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，ⅢA23例，ⅢB15例，Ⅳ16例，Ⅴ11例。致伤原因：生活中致伤75例，车祸伤7例。并存疾病：高血压21例，冠心病6例，心律失常18例，肺部感染6例，脑梗塞3例，贫血7例，糖尿病19例。有两种以上并存病37例。平均住院天数19d。　　

　　1.2治疗方法 

　　病人入院后全面体检，了解患者受伤前的生活能力，情绪及精神状态，对并存疾病请相关科室会诊协助诊治。糖尿病人应将血糖控制在8mmol/L左右，高血压病人血压控制在160/95mmHg以下较稳定状态，全身情况差者采用支持疗法，少量多次输血有利于改善贫血等全身情况。入院后行患肢皮肤牵引或骨牵引一周左右，全身情况调整好后，行内固定手术。病人卧于骨科牵引床上，C型臂X线机透视下复位。①DHS内固定：作股骨近端外侧直切口，显露股骨。在大转子下2.0cm为入钉点，借助导向器向股骨头方向打入导针，经透视确定位置后，沿导针钻孔并攻丝，测量长度，并拧入髋螺钉，螺钉顶端应在股骨头软骨下0.5cm。安放钢板并与股骨干自然贴附，依次钻孔攻丝拧入螺钉，最后放松牵引，拧紧髋螺钉尾帽使骨折端加压。②Gamma钉内固定：于大粗隆顶尖上方纵行切口，长约5.0cm，显露大粗隆顶端梨状窝，自梨状窝外侧进入导针，扩髓置入主钉，透视确定位置良好，拧入拉力螺钉及锁钉。③PFNA内固定：由股骨大粗隆向近侧作3～5cm长纵行切口[2]，继行分开外展肌纤维，在大粗隆顶点偏内缘闭合钻孔，插入导针，扩髓后置入相应粗细的PFNA主钉，主钉插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位于下1/3的股骨颈纵轴线上为标准，在侧向瞄准器辅助下，用空心钻钻开皮质后，向股骨颈内击打螺旋刀片至合适深度，最后固定主钉远端的锁定钉。④股骨近端锁定钢板固定：作髋关节外侧切口，显露股骨大粗隆，将锁定钢板置于股骨近端外侧，与股骨干自然贴合，C型臂透视下自近端第二孔旋入导向套筒，向股骨颈方向打入导针，使其方向与股骨颈长轴平行，侧位于股骨颈长轴正中偏后，定好第一枚导针后，与其相邻两孔分别打入另2枚导针，3枚导针之间有一定夹角，位于股骨颈长轴中线附近，如有偏移必须调整合适为止。根据骨折线位置选择合适钉孔，应用松质骨拉力螺钉进行骨折端加压，然后将钢板尽量贴近股骨干，分别采用锁定螺钉固定。

　　2 结果

　　82例病人中78例获得随访，随访时间0.7~3年，平均1.8年。全部病例获得骨性愈合。疗效评定按黄公怡的疗效评定标准评定[3]：优48例，良26例，差4例，优良率94.8%。本组82例病人住院期间无一例死亡。有37例病人并存病较多，术后情况差，转ICU治疗2～10d，平稳后转回普通病房。

　　3 讨论

　　3.1 高龄老人股骨粗隆间骨折治疗方法的选择

　　高龄老人一旦发生股骨粗隆间骨折，非手术治疗可高达12%~36%的病死率[4]，其主要原因是因骨折而长期卧床，加重了并存疾病如心血管病、糖尿病、呼吸系统疾病等。所以股骨粗隆间骨折的治疗关键是尽快行稳定骨折的手术，让病人早期活动，减少卧床造成的并发症，降低病死率。DHS为角度固定的侧方滑动加压钢板，具有静力及动力加压作用。髋拉力螺钉能有效抓持股骨头颈，有静力加压作用。135°固定角度设计可通过重力及负重对骨折端产生持续及动态的加压作用，髋螺钉与钢板之间抗弯力大，可承载强度为277.43kg[5]，使患者早日负重成为可能。DHS适合于EvansⅠ、Ⅱ型病例，DHS+TSB也可用于Ⅲ、Ⅳ型。操作时注意髋拉力螺钉尾部不可过长，否则将失去静力加压作用。随着髓内钉内固定系统的发展，PFNA取代了Gamma钉内固定，其设计更为新颖，进针点位于大粗隆顶端，操作方便、微创，闭合复位，螺旋刀片顺时钟方向击入，压紧松质骨而形成的钉道较小，且不丢失松质骨，刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力，使股骨头获得坚强的固定，尤其适合于老年骨质疏松患者。刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋转能力更强，更有利于病人作早期功能锻炼。PFNA可适用于所有股骨粗隆间骨折，但是由于其价格较贵，所以也不能完全取代其他内固定。如果术者操作不熟练，缺乏C型臂透视条件，必将会延长手术时间，增大高龄病人的手术风险。股骨近端锁定加压接骨板操作简单，钢板可从粗隆外侧切口插入骨膜外，股外侧肌下方进行内支架固定，不影响骨折处血供，不扩髓，不破坏股骨头血供，近端的3枚螺钉可有效固定粉碎的骨折块。由于钉板一体，稳定性好，防止旋转，减轻切割，有利于骨折早期愈合。但是锁定螺钉较细，其抗弯强度远低于DHS，不能过早负重。

　　3.2高龄老人股骨粗隆间骨折病情估计和手术准备

　　高龄老人脏器代偿功能差，对手术和麻醉的耐受性差，术前应对病情充分估计，能否耐受手术主要取决于：①伤前生活自理能力，或心肺代偿能力如何，如可以上街上楼，从事一般家务劳动;②神志清，能积极配合排痰和活动肢体;③对并存病作具体分析，并存症多，手术风险也大，比如近半年内有心梗、频繁发作心绞痛、严重心律失常及不能控制的心衰、　　糖尿病有酸中毒、严重营养不良等应属手术禁忌。并存病如高血压、糖尿病、冠心病等通过术前的积极治疗，使并存病处于较稳定状态，就可以手术。

　　3.3 加强手术后护理

　　高龄老人体弱多病，免疫功能明显降低，术后并发症明显多于年青人，所以术后加强生命体征的观察，必要时可以放在重症监护室，及时复查血糖、心电图、血常规、生化，特别要观察病人的精神状态，有些老人做完手术可出现精神状态烦躁不配合治疗，伤口疼痛及低氧血症可以加重高血压、心肌缺血、频发心律失常，故术后给予镇痛(应选择无呼吸抑制的药物)，常规吸氧。注意防止下肢静脉栓塞，适当使用抗凝剂。老年人胃肠功能差，卧床易便秘、腹胀，饮食方面清淡可口，营养合理搭配，必要时给缓泻剂，注意精神上的安抚，使病人树立战胜疾病的信心。

　　【参考文献】

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　　[2]安智全，王烨明，曾炳芳.经皮穿刺导入股骨近端髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折的前瞻性研究[J].中华创伤骨科杂志，2006，8：817

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老年跟骨关节内移位骨折手术和非手术治疗的疗效分析

【摘要】目的：比较老年跟骨关节内移位骨折非手术治疗和手术治疗的临床疗效。方法：2000年1月至2007年12月，非手术治疗老年跟骨关节内移位骨折32例，切开复位内固定治疗24例。比较术前和术后跟骨结节关节角(Bohler角)和跟骨交叉角(Gissane角)的差异，足部功能评估采用Maryland评分标准。结果：非手术组平均随访28.2个月，手术组平均随访18.4 个月，随访时骨折均获愈合。手术组Bohler和Gissane角治疗前后比较差异有显著性(P <0.01)。按Maryland评分，非手术组评分45～92分，平均(78.20±10.2)分，而手术组评分47～93，平均(80.1±11.2)分，两组功能评价差异无显著性(P >0.05)。结论：只要全身情况允许，老年跟骨关节内移位骨折应考虑切开复位内固定治疗。

　　【关键词】 跟骨，关节，骨折，老年人，治疗

　　近年来，随着影像学技术的进步和跟骨钢板的应用，跟骨关节内移位骨折，一般采用切　　开复位、植骨、钢板固定可获得满意的效果。但老年跟骨关节内移位骨折是否适合手术治疗，尚存在争议。本资料回顾分析了我院2000年至2007年采用非手术治疗和手术治疗老年跟骨关节内移位骨折，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　非手术组32例，其中男21例21足，女11例11足，年龄62～80岁，平均(70±6.4)岁，左侧16例，右侧16例，高处坠落24例，跌伤2例，车祸伤6例，合并高血压病12例，陈旧性心肌梗死2例，慢性支气管炎3例，糖尿病3例。手术组共24例，其中男18例18足，女6例8足，年龄60～75岁，平均(67±4.2)岁，左侧15例，右侧9例， 双侧2例，高处坠落18例，跌伤4例，车祸伤2例，其中开放性骨折2例，合并其他损伤11例，合并高血压病10例，陈旧性心梗2例，慢性支气管炎2例，糖尿病2例。入院后常规摄双侧跟骨侧位、轴位X线片及跟骨CT扫描，必要时行三维重建。根据Sander分型：①非手术组：I型5例5足，II型10例10足，III型12例12足，IV型4例4足;②手术组：II型12例13足，III型11例12足，IV型1例1足。受伤至手术时间：开放性骨折6 h内行清创、骨折复位，重建钢板内固定术。闭合性骨折一般在伤后7～10 d手术。如跟骨周围存在较严重的水肿或出现张力性水疱，延迟至伤后2周左右肿胀明显减退时手术。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 非手术治疗：根据骨折类型，采用双手牵引挤压手法复位跟骨，恢复足弓形状，小腿管型石膏固定6～8周，拆除后石膏不负重功能锻炼，视骨折愈合情况逐步负重。

　　1.2.2 手术治疗：连续硬膜外麻醉，双侧跟骨骨折取俯卧位，单侧跟骨骨折取侧卧位。选择跟部外侧改良“L”形切口的显露方法，切开皮肤、皮下组织直至跟骨。贴紧跟骨外侧壁，锐性剥离，向前上翻起皮瓣，将腓骨长、短肌鞘管从跟骨上剥离，向前上翻起，分别在腓骨远端、距骨颈和骰骨上各穿1枚克氏针，显露跟骨的外侧壁和后关节面。直视下，以克氏针打入较大骨块撬拨复位，并显露跟骨外侧壁的骨折块，显露后关节面，结合X片和CT，认清关节面和内侧壁的骨折情况，将塌陷的后外侧关节面的骨块抬起并复位到内侧恒定的载距突骨折块上，尽量使关节面解剖复位，恢复正常的跟骨结节关节角(Bohler角)的角度。C-　　臂X线透视了解骨折复位情况，位置良好后，将外侧骨折块向内挤压恢复跟骨的宽度，用克　　氏针临时固定。若骨折复位后跟骨有严重的骨缺损，影响复位后骨折块的稳定和内固定，则　　应行自体髂骨块植骨或用磷酸钙人造骨填充。本组4足采用了自体髂骨植骨，2足采用磷酸钙　　人造骨填充。选择合适的跟骨钛钢板，按位置塑形，贴附好，拧入螺钉固定。检查稳定后去　　除克氏针，常规放置引流，严密缝合切口，加压包扎。常规应用抗生素5～7 d，不作外固定。抬高患肢体，以利于消除肿胀。术后48～72 h拔除引流皮片。排除引流片后即开始锻炼，被动活动踝关节。术后2周拆线，以免伤口裂开。6～8周扶拐下地活动，3个月后逐渐负重活动。

　　1.2.3 评估：随访期间判断并发症和骨折愈合情况。对随访超过12个月的患者进行评估。评估项目包括：治疗前后X片上的Bohler角和跟骨交叉角(Gissane角)的测量。足部的功能评估采用美国足踝外科协会Maryland评分标准[1]。

　　1.3 统计学处理方法

　　组内采用配对t 检验，两组间比较用成组资料t 检验。

　　2 结果

　　非手术组随访14～39个月，平均(28.2±6.7)个月，手术组随访12～26个月，平均(18.4　　±5.3)个月。非手术组治疗前后Bohler角和Gissane角差异无显著性，而手术组差异均有显　　著性(见表1)。按Maryland评分，非手术组评分45～92分，平均(78.20±10.2)分，而手术组评分47～93分，平均(80.1±11.2)分。两组功能评价差异无显著性(t =2.031，P >0.05)。非手术组并发症：跟部增宽6例，足弓塌陷5例，距下关节炎12例，跟部内翻畸形4例，腓骨肌腱炎5例，胫后神经受压1例，跟骨骨刺3例。手术组无钢板断裂、螺钉松动;3足出现局部创口皮肤坏死，经创口换药及二期缝合后愈合;2足出现感染，经换药、全身应用抗生素后得到控制;1足出现腓肠神经损伤症状，予营养神经治疗，3个月后症状有所改善;跟部增宽2例;距下关节炎6例，其中2例行跟距关节融合术，术后疼痛改善。

　　3 讨论

　　跟骨骨折是足部常见的损伤，在跗骨骨折中约占60%，其中约75%为关节内骨折[2]。老年跟骨骨折较少见。Hasselman等[3]对9 704例老年白种人随访10年发现，跟骨骨折仅3例，占所有足部骨折的1%。可见老年跟骨骨折发生率较低，这可能与老年人较少进行剧烈运动有关。老年跟骨关节内无移位骨折一般采取保守治疗，效果较好，但是对老年跟骨关节内移位骨折的治疗还存在争议。Buckley等[4]指出跟骨关节内骨折手术治疗和保守治疗均能获得较好的效果，但对老年跟骨关节内骨折患者最好的治疗是保守治疗。然而一些学者持不同意见。

　　Herscovici等[5]对37例老年跟骨关节内移位骨折手术患者进行随访，发现患者的治愈率高达97%，术后生活质量明显提高。根据Maryland评分，本组手术组与非手术组差异无显著性，但在影像学方面，手术组术后放射学结果与术前比较差异显著，而非手术组治疗前后Bohler角和Gissane角差异无显著性。可见手术能显著恢复了Bohler角和Gissane角，这能明显减轻了足跟的疼痛和步态的畸形。因此对老年跟骨关节内移位骨折治疗方式的选择，应根据患者的身体情况、骨折类型等进行综合考虑。非手术治疗简单，无开放复位带来的风险，目前跟骨骨折的非手术治疗包括:单纯休息自然愈合，手法整复加压包扎及加夹具应用或石膏固定等。但由于非手术方法达不到解剖整复， 且不能维持复位，以致于遗留足跟增宽、高度丢失、关节面错位，使足部生物力学改变，产生腓骨肌腱及胫距关节碰撞综合征，距下关节活动减小以及距下和跟骰骨关节炎等[6]。

　　本组中非手术组距下关节炎和跟部内外翻畸的比例明显高于手术组，这些并发症在很大程度上都是由跟骨的畸形愈合引起的。手术治疗能直接整复骨折，效果较确切，尤其是对关节面翻转、嵌入不易手法整复者非常有利，但又存在因开放带来的固有并发症[7]，如：伤口裂开、感染、神经血管损伤、内固定松动等，而且老年患者常常合并全身性疾病，如骨质疏松等，手术风险大。本组出现各种并发症12例次，其中皮肤坏死3足，感染2足，腓肠神经损伤1足，距下关节炎6足。作者体会：①术前充分的手术耐受性评估及术后的监护治疗是取得成功的关键，也是降低手术风险的重要环节之一。细致的术前、后处理：老年患者基础疾病较多，伤后立即进行全面检查，排除严重的器质性疾患，对异常指标进行内科治疗调整。大部分患者伤后1周手术，出现张立性水疱者，于伤后2周手术，同时应用减轻组织水肿的药物和足泵，尽快使组织消肿。术后创口处理、功能锻炼指导、早期并发症的处理和抗生素、消肿药等应用均有利于保证手术疗效。②术中遵循无创技术原则：全层切开皮肤软组织至跟骨外侧壁，紧贴跟骨表面由下向上锐性剥离全厚皮瓣，直至完全显露距下关节面。不能分层切开，否则易破坏皮瓣血供，术后引起皮瓣坏死。③正确地骨折复位方法：术中整复骨折，关键是尽可能恢复跟距、跟骰关节面的平整和跟骨的正常解剖形态，固定中应有整体观和微观概念，应熟练掌握固定技巧。总之，通过随访，我们认为年龄不是跟骨骨折是否需要手术治疗的首要标准。老年跟骨关节内移位骨折手术治疗有较高骨折愈合率和良好愈合。只要全身情况允许，老年跟骨关节内移位骨折应考虑切开复位内固定治疗，但对功能要求不高且全身情况较差的患者，手术会增加术后并发症的发生，还是采取保守治疗。

　　【参考文献】

　　[1] Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, et al. Operative treat-ment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scanclassification[J]. Clin Orthop Relat Res,1993(290):87-95.

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　　[6] 唐三元,杨辉,付海鹰,等.手术与非手术治疗跟骨骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2006,14(24):1869-1873.

　　[7] 高堂成,张春才,张庆宏,等. 跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志,2005,25(1):41-45.

锁骨骨折120例治疗分析

【摘要】目的：探讨非手术和手术治疗锁骨骨折的疗效与选择。方法：回顾性分析120例锁骨骨折患者的临床资料。结果：本组随访时间最短12个月,最长18个月,平均15个月。非手术治疗方法与手术治疗优良率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：对于锁骨骨折，无需扩大手术的适应证而随意采用手术治疗，也没有必要为了减少患者的痛苦和负担而禁忌手术。

　　【关键词】 锁骨骨折,非手术治疗,手术治疗

　　锁骨骨折是人体常见骨折，占全身骨折的6%左右，以锁骨中1/3及中外1/3连接处为最多见[1]。治疗方法较多，目前尚未统一。现就我院2005年～2008年收治的锁骨骨折120例的患者资料进行整理、分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组120例均为单侧骨折,男83例,女37例，年龄4～67岁,平均38.3岁。左锁骨骨折69例,右锁骨骨折51例,均为新鲜骨折。按Craig分类：A型97例，B型14例，C型9例。伤因:车祸伤62例,摔伤33例,物体砸伤15例,其他外伤10例。全部患者均在1～5 d内接受治疗。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 非手术治疗：本组45例。成人无移位骨折及儿童骨折,仅行患肢三角巾悬吊2～4周即可。有移位骨折但无明显手术指征或有手术指征而患者不接受手术者，采用局部麻醉后，手法复位外固定治疗并局部加垫，锁骨中1/3、中外1/3处骨折压垫放于骨折处两侧,并用胶布固定;锁骨远端骨折并有喙锁韧带断裂者,锁骨近端隆起处加一压垫,然后用“8”字绷带固定，术后上肢三角巾悬吊4周，如为粉碎性骨折可延长固定至6周左右。

　　1.2.2 手术治疗：本组克氏针内固定36例，钢板内固定39例。采用颈丛神经和(或)肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，以骨折部位为中心,沿锁骨前缘两边做切口,根据手术方法决定手术切口的长度。沿锁骨切开颈阔肌,并做骨膜下剥离,显露骨折部位。据骨折类型和不同患者合理采用克氏针内或钢板固定方式，术后伤肢三角巾悬吊4周。

　　1.3 评定标准[2]：优：骨折正常愈合,无局部畸形，X线片示对位对线好,肩关节活动正常;良：骨折正常愈合,骨折稍有移位,局部稍隆起,肩关节活动功能正常;差:骨折明显愈合畸形,或骨不连和再次骨折,肩关节活动受限。

　　1.4 统计学方法：疗效比较用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组随访时间最短12个月,最长18个月,平均15个月。非手术治疗方法与手术治疗优良率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。表1 不同治疗方法效果比较(例)

　　3 讨论

　　锁骨骨折大多数采用非手术治疗，绝大多数锁骨骨折均可通过非手术疗法得到治愈，错位愈合也不影响其功能，如果单从功能方面考虑是可以的，而且操作简单、经济价廉、无麻醉风险、骨髓炎、血管神经损伤等手术并发症[3]，是普遍受欢迎的传统方法。只要排除骨断端软组织间隔,保证复位后断端间对位在2/3以上,均可考虑保守治疗[4]。

　　由于人们物质生活水平的提高和对生活质量的高标准要求，随着医学观点、医学模式的不断提高,生物力学、抗生素、无菌技术、内固定技术的迅速发展，大部分患者偏向手术治疗。有学者认为手术治疗可以实现骨性愈合，使患者早期开始活动，避免发生畸形愈合，求得更好的功能恢复[5]。

　　本文结果表明，非手术治疗锁骨骨折与手术治疗没有差异。对于锁骨骨折，无需扩大手术的适应证而随意采用手术治疗，也没有必要为了减少患者的痛苦和负担而对有适应证的患者禁忌手术，对于患者要求手术的也应积极手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社，2005：397.

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　　[5] 何轶健，陈志洪，冯树雄.钢板与克氏针治疗锁骨骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(7)：563.

伤椎椎弓根螺钉固定横突间植骨治疗胸腰段爆裂骨折

【摘要】 　　目的 评价经伤椎行椎弓根螺钉固定结合横突间植骨治疗胸腰椎单节段椎体爆裂性骨折的临床疗效。方法 回顾性分析我院2006年6月至2009年1月期间经伤椎行椎弓根螺钉固定结合横突间植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折病例资料16 例，其中男性11 例，女性5 例;年龄21～68 岁，平均42.4 岁。收集的病例均为单节段椎体爆裂性骨折，伤椎仅一侧椎弓根置钉，即五钉固定法。比较术前术后椎体前缘高度、脊柱后凸角(矢状面Cobb′s角)、椎管正中矢状径、神经功能Frankel分级等指标。结果 术后随访6～24个月，平均随访10.8个月，术后均获得较好复位，高度及外形基本恢复正常，无内固定物松动、断裂等并发症，手术前后椎体前缘高度、脊柱后凸角(矢状面Cobb′s角)、椎管正中矢状径比较差异均有统计学意义(P<0.05)，疼痛明显减轻，神经功能Frankel分级亦有改善。结论 经伤椎行椎弓根螺钉固定结合横突间植骨治疗胸腰椎椎体爆裂性骨折可获得不错疗效，可以较好重建椎体高度，减少并发症，增强固定的稳定性及抗扭转能力，是治疗胸腰段椎体爆裂性骨折一种可行、有效的方法。

　　【关键词】 胸腰段，伤椎，植骨，爆裂性骨折

　　Treatment of Thoracolumbar Vertebra Burst fracture by Posterior Pedicle Screw System at the Injured Level Plus Bone Graft among Processus Transversus

　　QI Xiangru，FENG Hu，MA Zhibing，et al

　　(Department of Orthopaedics，the Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221002，China)

　　Abstract：Objective To evaluate the clinical outcome of the treatment of thoracolumbar vertebra burst fracture by posterior pedicle screw system at the injured level plus bone grafting among processus transversus.Methods Clinical data of 16 cases of thoracolumbar vertebra burst fracture from June 2006 to January 2009 were retrospectively analyzed，among them 11 were male and 5 were female，age ranged 21～68 years(average 42.4 years).All of cases were single segment fractures，and the screw was placed only one side pedicle in the injured vertebral.There were five screws total.To compare the average height of anterior border，the average of Cobb′s angle，the percentage of midsagital diameter and Frankel neurological function classification between before and after operation.Results The 16 patients were follwed up for 6～24 months(average 12.1 months).The height and the shape of fracture vertebral body recovered to nearly normal size and the fusion of bone grafting among processus transversus was fine.The internal fixation didn′t loose and break.There was no loss of correction and other complications.The average height of anterior doder，the average of Cobb′s angle and the percentage of midsagital diameter were showed significant difference(P<0.05)before and after operation.All patients′ pain relieved distinctly and Frankel neurological function classification also acquired amelioration.Conclusion The treatment of thoracolumbar burst fracture by posterior pedicle screw system at the injured level plus bone grafting among processus transversus is a feasible method with satisfying curative effect.The method can not only recover height of fracture vertebral body betterly，reducing complications，but also increase the stability of spine and impove ability to resist rotation.Therefore it is an effcctive method of treating thoracolumbar vertebral burst fracture.

　　Key words：thoracolumbar vertebra;fracture vertebra;bone graft;burst fracture

　　胸腰段单节段爆裂性骨折在临床中比较多见，一般由垂直压力加上屈曲或旋转力作用于脊柱引起，前柱和中柱结构遭到破坏，影响脊柱稳定性，常出现后凸畸形，骨折碎片进入椎管内压迫脊髓或神经根，引起截瘫及相应神经根症状。经后路椎弓根螺钉内固定术是目前治疗该种骨折的一种可靠有效的方法，单节段骨折常采取跨节段椎弓根螺钉内固定，即将椎弓根螺钉置入与伤椎相邻的上下正常椎体中，但这种传统的术式往往在术中出现复位不佳，术后容易发生复位丢失、迟发性后凸畸形、内固定物松动断裂，有些病人还需二次手术。近年来，一些学者提出了伤椎置钉技术，它属于短节段固定治疗胸腰段骨折技术的一种，即在跨越伤椎的短节段固定的基础之上在伤椎置入椎弓根钉协助复位及固定。该技术通过动物生物力学研究及临床实践证明是可行和有效的[1]，并得到越来越多的关注和研究。我院在2006年6月至2009年1月期间，应用经伤椎行椎弓根螺钉固定结合经横突及椎弓根植骨治疗胸腰椎单节段椎体爆裂性骨折16 例，临床效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组收集病例16 例，其中男11 例，女5 例;年龄21～68 岁，平均42.4 岁。骨折原因：高处坠落伤11 例，交通伤3 例，重物砸伤2 例。16 例均为单一椎体爆裂性骨折，至少有一侧无椎弓根骨折或断裂。骨折部位：T111 例，T122 例，L17 例，L25 例，L31 例。按Denis分类法[2]，A型指严重完全纵向垂直暴力引起的上下终板均破裂的骨折，1 例;B型指不完全纵向垂直或略带前屈暴力引起的上终板破裂的骨折，10 例;C型作用机制与B型相似，为下终板损伤，1 例;D型指轴向应力伴有旋转暴力引起的骨折，2 例;E型指轴向应力伴有侧向屈曲暴力引起的骨折，2 例。术前脊髓功能按Frankel分级，A级2 例，B级4 例，C级3 例，D级4 例，E级3 例。术前X线检查，侧位片测得Cobb′s角16°～36°，平均24.57°，CT检查显示椎体后壁均有不同程度破坏，部分骨折块进入椎管，椎管矢状径20%～55.56%，平均39.87%，术前伤椎前缘高度压缩至正常高度的24.43%～64.29%，平均41.78%。受伤至手术时间间隔为1～6 d，平均3 d。

　　1.2 手术方法

　　手术在全麻下进行。患者采取俯卧位，腹部悬空，常规皮肤消毒，铺无菌巾。以伤椎为中心，采取后正中直切口，暴露伤椎及上下相邻椎体的棘突、椎板和小关节突等结构。胸椎采用Roy Camile法进钉，腰椎按人字嵴顶点法进钉。确定进针点后，开口器开口，手锥沿椎弓根轴向进入，此时需掌握好正确的e角和f角，确保在椎弓根内。放置定位针后在C型臂下透视位置合适后用探针确定孔道周围均为骨质后攻丝，选择直径长度均合适的椎弓根螺钉置入，在伤椎相邻的上下两个椎体共置入4枚螺钉。选择伤椎一侧的椎弓根置入椎弓根螺钉(术前CT检查提示该侧椎弓根需无骨折或断裂，相对完好)，方法同前，但伤椎选择的螺钉长度一般较正常椎体的稍短(约30～35 mm)，以免影响伤椎椎体内骨折碎块，在伤椎上起到支点的作用。将预弯好的钛棒固定到有2枚椎弓根螺钉的一侧上，起到临时固定的作用，保留棘上与棘间韧带，切除棘突，行对侧椎板切开减压，清除椎管内碎骨片并将突入椎管内的骨折片重新压入椎体内。减压结束后将有3枚椎弓根螺钉的一侧用具有同样生理弧度的钛棒连接，拧紧伤椎椎弓根螺钉，并以其为支点，用撑开器向上、下撑开复位，两钉侧同样进行撑开复位，双侧交替进行。复位满意后，拧紧顶丝，安装横联棒，将切除椎板和棘突的骨块修剪成骨粒植入横突间，C型臂下再次透视以确定螺钉在位及复位效果。大量水冲洗伤口，放置负压引流管，逐层缝合。术后常规预防使用抗生素1周，地塞米松加入甘露醇用4～6 d，1周床上适度功能锻炼，2周拆线，3～4周后戴支具下床，3个月内避免弯腰和旋转动作。

　　1.3 术后随访及疗效评价

　　所有患者均获得随访，术前、术后常规X线及CT检查，部分患者行MRI检查。从椎体前缘高度、脊柱矢状面Cobb′s角、椎管正中矢状径、神经功能恢复情况、术后并发症等方面评价手术效果。伤椎前缘高度按伤椎前缘高度与正常椎体前缘高度比值来计算，即伤椎前缘高度测量值与其上下相邻椎体前缘高度测量值之和的平均值之比再乘以100%;脊柱Cobb′s角即沿伤椎上位椎体的上终板和下位椎体的下终板画直线的垂直线所形成的夹角;椎管正中矢状径即是伤椎椎管正中矢状径与上下相邻椎体椎管平均正中矢状径的比值;神经功能恢复情况采用Frankel分级。

　　1.4 统计学分析

　　对所得数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料两两比较采用t检验，以P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　16 例患者手术切口均一期愈合，术后无伤口感染、神经损伤等并发症。随访6～24个月，平均10.8个月。术后2周伤椎椎体前缘高度是正常椎体前缘高度的82.65%～94.81%，平均89.65%，与术前的41.78%比较有统计学意义(P<0.05)，脊柱Cobb′s角平均2.93°，与术前24.57°比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后复查CT示伤椎突入椎管内的骨块复位良好，椎管狭窄基本消除。伤椎平均正中矢状径由术前的39.87%恢复至术后的90.59%，有统计学意义(P<0.05)。患者术后腰痛症状明显缓解。术后患者神经功能恢复良好。随访期间无一例出现内固定物松动、断裂等并发症，横突间植骨融合效果满意。

　　3 讨论

　　3.1 经伤椎行椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折的背景

　　胸腰段骨折在临床上很常见，椎体爆裂性骨折是其中一种类型，是指损伤的椎体前缘高度和后缘高度均减少，椎体前后径增加，椎弓根间距离增大，侧方移位，而且常常合并脊髓损伤，根据报道，每年每一千万人中约有50人发生[3]，易产生脊柱不稳定。随着Denis三柱理论的提出和脊柱生物力学及内固定材料研究的发展，椎弓根螺钉系统治疗该部位骨折出现了里程碑式的发展，但这种传统的经伤椎相邻椎体后路椎弓根螺钉短节段四钉固定技术被证明有一些不足，后凸复发以及内固定物的松动断裂时有报道。McLain等[4]报道后路短节段固定失败率高达50%，还发现55%单纯后路短节段固定的病例在骨折愈合期即发生大于10%的矢状面塌陷[5]。生物力学研究发现，单纯采用后路固定并不符合脊柱本身的形态结构特点[6]，前路手术由于创伤大、风险高等原因使得该术式在临床上未能广泛应用。面对这一情况，一些学者提出了伤椎置钉技术，即以传统术式为基础，在伤椎置入1枚或2枚椎弓根螺钉以协助复位固定。

　　3.2 经伤椎行椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折的实验与临床研究

　　1994年，Dick等[7]通过生物力学实验研究发现六钉系统较四钉系统的轴向承载能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭转能力增加38%。2007年Mahar等[8]在完整的人新鲜尸体标本上完成了类似的实验研究，发现该方法的抗轴向旋转的结构强度较传统的短节段固定法明显增强，稳定性增加。在国内，2008年吕夫新等[9]和2009年昌耕冰等[1]进行了实验研究，得出类似结论。2001年Shen WJ等[10]首先报道了该技术在临床上的实践研究，至今已有多名学者进行了相关临床实践，但多数只在伤椎椎弓根较完整的一侧拧入1枚螺钉，即三椎体五螺钉内固定法。该术式通过在伤椎建立一个支点，轴向撑开伤椎与其相邻的椎体，更好地紧张前纵韧带，获得韧带轴向复位，在临床上较六钉法更易操作且能起到类似的疗效。

　　3.3 经伤椎行椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折的可行性和优点

　　由于胸腰段椎体爆裂性骨折很少发生双侧椎弓根骨折，椎体中下部相对完整，只要置入螺钉的钉道周围骨质结构完整就能对置入的螺钉提供足够的牵引强度，不会因为螺钉固定不牢而发生松动，且螺钉局限于椎弓根内，不会影响椎体内骨折的复位，所以经伤椎置入椎弓根螺钉是可行的。

　　该法较传统短节段固定法有以下几个优点：a)在伤椎椎弓根置钉可以直接施加顶推力进行复位，同时以其为支点压缩后柱不仅复位直接，也更符合延长前柱、缩短后柱的复位机制;b)伤椎椎弓根置钉可以将跨越伤椎上下两椎体间的连接棒一分为二，长度只有原来一半，连接棒越短，理论上坚固性越高，整个系统也更加牢靠，减少术后复位丢失，有利于骨折愈合;c)伤椎椎弓根置钉增加了固定点，能够降低传统四钉固定的平行四边形效应，减少骨-金属界面的运动，同时分散了作用在各个螺钉的应力，增加内固定系统的把持力和稳定性。

　　3.4 经伤椎行椎弓根螺钉治疗胸腰段椎体骨折的注意事项

　　由于在伤椎椎弓根置钉，所以要求其椎弓根至少有一侧是相对完整的且骨质密度基本正常，否则不宜采用该术式。因此术前常规行X线及CT检查是必要的，以评估伤椎的损失情况。X线检查可以测量椎体前缘压缩高度、Cobb′s角等指标，CT平扫可以判断伤椎椎弓根是否有骨折，椎管正中矢状径的大小以及突入椎管内的程度。术中伤椎椎弓根进针点可以较正常椎体稍偏外，以免误入椎管，损伤神经组织;其次伤椎椎弓根螺钉不宜过长，以刚好通过椎弓根或略长为好，否则可能对椎体内大骨块产生把持作用，影响复位效果。另外需引起我们重视的是任何坚强的内固定只能起到临时的辅助作用，只是为骨性愈合提供条件，脊柱的长期稳定还有赖于椎体本身的生物稳定的建立，横突间植骨就是这个目的，这有利于椎体间纤维瘢痕或增生骨痂的连接。

　　总之，从目前的生物力学研究和临床实践研究来看，经伤椎行椎弓根螺钉固定治疗胸腰段椎体爆裂性骨折是一种行之有效的方法，可以很好地重建椎体高度，恢复生理弧度，减少后凸畸形，改善腰背痛症状，促进神经功能恢复，克服了传统短节段四钉固定法易出现固定物松动断裂、术后矫正丢失、迟发性后凸畸形的缺点。但是有关伤椎椎弓根螺钉固定的理论研究尚不完善，特别是关于五钉固定法的生物力学等方面实验研究还很缺乏，临床实践也较少，许多问题还存在争论，并未形成成熟的手术方式，有待进一步研究和改进。

　　【参考文献】

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　　[9]吕夫新，黄勇，张强，等.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定生物力学研究与临床应用[J].脊柱外科杂志，2008，6(4)：229233.

　　[10]Shen WJ，Liu TJ，Shen YS.Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumar junction burst fractures without neurologic deficit[J].Spine，2001，26(9)：10381045.

肩胛骨骨折的手术治疗

【摘要】 目的 探讨肩胛骨骨折的手术治疗方法。方法 回顾分析自1998年6月至2006年6月收治的经手术治疗的28 例肩胛骨骨折的临床资料。根据Miller和Ada的分型方法，ⅠA型4 例，ⅠB型2 例，ⅠC型4 例，ⅡA型5 例，ⅡB型3 例，ⅡC型6 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型15 例。其中混合型骨折21 例，伴有合并损伤者24 例。通过前方、后方、后上及前后联合入路分别对不同类型的肩胛骨骨折使用重建钢板或拉力螺钉等固定。结果 28 例患者全部获得随访，随访时间6个月～7年，平均3.1年。根据Hardegger的疗效评价标准，优20 例，良3 例，可3 例，差2 例，优良率为82%。术后主要并发症包括创伤性关节炎2 例，异位骨化1 例，肩关节不稳2 例，肩胛上神经卡压1 例。结论 根据肩胛带功能恢复的要求，按照Miller局部解剖分型，结合术前详尽的放射学检查，掌握好手术指征，选择合适的手术入路，手术治疗肩胛骨骨折安全有效。

　　【关键词】 肩胛骨，骨折，骨折固定术，治疗效果

　　本研究通过对28 例肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)治疗的回顾性分析，根据肩胛带功能恢复的要求，结合局部创伤解剖、骨折类型、放射学检查，探讨肩胛骨骨折手术适应证及手术方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组28 例，男19 例，女9 例;年龄21～54 岁。根据Miller和Adal[1]的分型方法，ⅠA型4 例，ⅠB型2 例，ⅠC型4 例，ⅡA型5 例，ⅡB型3 例，ⅡC型6 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型15 例。合并症：肋骨、锁骨骨折9 例，浮动肩2 例，盂肱关节半脱位2 例，血气胸5 例，臂丛神经损伤1 例，腹部内脏损伤3 例，颅脑损伤1 例，肩胛胸肋分离1 例。损伤原因：车祸伤10 例，重物砸伤9 例，高处坠落伤6 例，刀砍伤1 例，电击伤2 例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 一般治疗 患者入院后，立即抢救生命，积极处理头、胸、肺部等合并损伤，患肢制动。常规行全身检查、胸部X线片(包括双肩关节)、肩胛骨真正的前后位及侧位X线片、盂肱关节的腋位X线片、CT检查，有神经损伤可能者行肌电图检查。患者全身情况稳定后，1～3周内行锁骨、肩胛骨骨折切开复位、重建钢板或拉力螺钉内固定术。

　　1.2.2 手术治疗 本组伤后7 d内手术者15 例，2～3周内13 例。术前1天开始预防性应用抗生素，术中不需要输血。体部、肩胛骨颈下骨折采用局部麻醉加强化，其余骨折采用全麻。根据骨折类型和移位情况选择不同的入路。a)肩盂骨折伴有前方骨片者，应由前方入路，如三角肌胸大肌进路。b)肩胛冈、盂窝及肩胛颈骨折或后方有骨片者，应采用后方入路，从肩峰至肩胛骨下角连线切口，由冈下肌与小圆肌之间暴露肩胛骨。也可选择Judeter入路，即患者健侧俯卧位，切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维。沿冈下肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌，用骨刀剥离即可显露肩胛冈下方骨部，直达肩胛骨外侧缘及颈部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。术中应注意保护肩胛上神经、血管及三边孔、四边孔内容物(旋肩胛动脉、旋肱后动脉和腋神经)。c)单纯体部或肩胛骨颈下骨折选用肩胛骨外侧缘直切口。上肢外展于三角肌后缘开始，在肩峰的后方作垂直切口，并向下延伸10 cm，向上牵开三角肌后部，在冈下肌与小圆肌间隙分离，即可充分显露骨折部位，如需更清晰的显露肩胛骨的盂及颈部，则部分切断冈上肌，避免损伤肩胛上神经，术中避免向下过度分离，防止损伤位于小圆肌下方的旋肱后动脉和腋神经。该入路创伤小、出血少，避免大面积肌肉剥离，减轻手术创伤，符合微创原则，术后病人肩关节康复时间短，值得推荐。但应注意须准确找到冈下肌与小圆肌间隙，防止误伤三边及四边孔中的血管神经。d)后上入路主要用于处理肩峰、盂窝上半或中央横骨折。e)前后联合入路用于处理肩峰、锁骨及肩胛颈的联合损伤。其固定方法：就肩胛骨而言，肩胛颈、肩胛冈、喙突、肩峰和肩胛体部边缘的构造比较厚实，可以用于骨折固定。肩胛体部、颈部及肩胛冈骨折可选用35 mm短动力加压钢板或1/3管形钢板或重建钢板固定;肩峰喙突骨折可选用拉力螺钉或张力带钢丝固定;肩盂及盂唇骨折可选用小松质骨螺钉固定;当肩胛骨体部边缘被有效固定后，肩胛骨的解剖形态多可自行恢复。合并锁骨骨折或肩锁关节脱位者应同时先行固定。术后处理：a)使用抗生素3～7d，防止感染;b)颈前臂三角巾悬吊于胸前制动，视骨折稳定程度行功能锻炼。骨折稳定者1～2周开始作臂摆动功能锻炼，术后3周，逐渐增加主动辅助锻炼，术后6～8周，骨折愈合，可开始主动锻炼。骨折不稳定者6周后可去掉保护装置，12周后开始功能锻炼;c)加用电磁波治疗仪物理治疗。

　　2 结 果

　　本组随访时间为6个月～7年，依Hardegger[2]功能评定标准，优：肩关节活动无受限，肩周无疼痛，外展肌肌力Ⅴ级20 例;良：肩关节活动略受限，肩周有轻度疼痛，外展肌肌力Ⅳ级3 例;可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌肌力Ⅲ级3 例;差：肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力Ⅱ级2 例;术后主要并发症包括创伤性关节炎2 例，异位骨化1 例，肩胛上神经卡压1 例，肩关节不稳定2 例。

　　3 讨 论

　　在以往的治疗认为SF采用非手术治疗其预后都很好，但经过长期的观察，发现这个观点是不对的。近年来临床上SF多由高能量直接暴力所致，相伴骨与软组织损伤发生率甚高，可达80%～95%，这些损伤为多发性，范围较大而严重[3]。本组1 例肩胛胸肋分离患者，术中见锁骨及肩胛骨骨折，胸大肌、三角肌撕裂，臂丛神经断裂，腋动脉血栓形成，经血管神经修复后功能仍差。此类损伤中，肩关节的上部悬吊复合体[4](即肩盂—喙突—喙锁韧带—锁骨—肩锁关节—肩峰的联系)稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下及内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调，对其运动功能产生严重影响。另外，根据肩胛骨的解剖和生物力学三柱学说[4]，肩胛骨的下柱，在上举和提拉重物时起重要的支撑作用，如有损伤应加以修复。肩胛骨粉碎骨折后骨折片移位刺激、肌肉粘连、瘢痕及血肿形成、过度骨化常影响肩胸关节的活动，使上肢运动功能受限。有文献报道手术切开复位清除血肿，放置引流早期功能锻炼可减轻疼痛，改善上肢运动功能。盂肱关节在肩关节活动中起最重要的作用，盂窝骨折或肩胛颈骨折移位可导致肩胛盂倾斜角度的改变，如果肩胛颈骨折移位得不到正确的矫正，骨折畸形愈合，造成肩胛颈前倾或后倾角度超过正常范围，则影响肩关节的稳定性使之易发生半脱位或脱位。盂窝关节面的不平整还可导致创伤性关节炎的发生。因此，严重移位并影响盂肱关节稳定和活动功能的肩胛骨骨折应手术治疗。对影响关节活动的潜在不稳定骨折亦应手术治疗。肩胛骨关节盂腔粉碎性骨折及周围骨性结构有粉碎而不能达到满意内固定的关节盂骨折当视为手术禁忌。

　　放射学检查及骨折分类[5]在SF治疗中具有重要意义。X线照片由于肩胛骨骨性解剖结构复杂，加之病人因外伤疼痛投照经常不准确，影响骨折分析。根据文献，临床上累及肩盂的关节内骨折，常需要辅以CT检查，才能更准确地认识骨折特征。近年来应用螺旋CT及三维重建技术可以充分显示损伤细节并立体展示骨折形态，对于累及关节的损伤及某些复杂骨折，三维CT重建使分类诊断的准确率得到了进一步提高，从而为指导手术中整复及合理固定等提供了依据。Miller按照肩胛骨的形态特点将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部，并据此将SF分为4大类8小类。根据解剖部位所建立的分类方法基本上可以概括骨折全貌，其优点是能够降低临床漏诊率，便于早期诊断并指导治疗。

　　【参考文献】

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骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展
【关键词】 骨科 深静脉血栓 形成危险 发病机制

　　【摘要】深静脉血栓形成(deep venous thrombos，DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，造成不同程度的慢性深静脉功能不全。全身主干静脉均可发病，最常见的是下肢及下腔静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成，已成为危害人类生命安全的重要因素之一。如果不及时发现及时治疗不但可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等并发症，更严重的是可继发肺栓塞危及生命。有报道称约22%～29%的DVT患者可能并发致命性肺栓塞。美国每年约有50万人发病，我国目前尚无统计数字，但并不少见。从文献统计结果看DVT发病率逐年上升，这可能与人们对该病的认识又进一步的了解有关。临床研究表明，各科住院患者DVT的发生概率不同，外科和神经外科为15%～40%;髋、膝关节置换或髋部手术为40%～60%;严重创伤为40%～80%;脊髓损伤为60%～80%[1]。2004年美国胸科医师协会发表的第七版《抗栓与溶栓治疗循证指南》中列举了不同危险水平的外科(骨科)患者未用预防措施时发生DVT、PTE(pulmonary thromboemlim肺血栓栓塞症)的概率及相应的预防措施。骨科病人的高危性已经越来越受到人们的重视，对其发病因素及发病机制人们也作了很多的研究。由于骨科病人其自身疾病受伤机制、治疗情况的相对特殊性，DVT的多发性有其自身的特点，现就其好发因素及发病机制进行综述。

　　1 骨折与创伤

　　骨折与创伤是骨科病人发生静脉血栓最常见的重要因素之一。骨折、创伤可视为静脉血栓发生的始动因素，它可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓的形成，而且骨折与创伤本身也可引起血栓形成。文献报道对创伤死亡的尸体解剖发现62%～65%的死者有下肢深静脉血栓形成[2]。胡敏[3]等人为造成兔肢体骨折及创伤，研究其对静脉血栓形成的影响发现，骨折组、创伤组、固定组与空白组的比较，有显著性差异。但是组间两两比较，骨折组与创伤组无显著性差异。研究还发现创伤是DVT形成的强危险因素。另外，王兵[4]等研究创伤能量与大鼠肢体深静脉血栓形成相关性的研究中发现，大鼠大隐静脉血栓的形成与创伤能量的大小成正相关(Spearman相关系数为0.71)。即创伤能量越大，形成静脉血栓的危险性越高。脊髓损伤更易引起DVT，Todd等在1976年用125碘纤维蛋白原标记法对脊髓损伤患者进行筛查后发现，患者中有深静脉血栓存在者几近100%，但其中大部分是小腿静脉血栓，无明显的临床症状[5]。

　　骨折和创伤可引起肢体水肿而损伤或压迫静脉，造成静脉内血流速度减慢、血管内膜和内皮广泛损伤，激活凝血系统，使血液处于高凝状态;骨折和创伤造成机体大量失血导致血容量不足，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，使血小板聚集、附壁;创伤后的炎症反应及炎性因子释放也可以引起血液的高凝状态，而诱发血栓形成;有学者认为创伤内皮细胞结构和功能的改变可能是诱发DVT的关键。

　　2 手 术

　　骨科手术后DVT的发生率与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量大小，以及诊断方法的不同等因素有关。Liew等报道，1996～2002年亚洲人骨科术后DVT发生率为10%～63%。2000年7月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)第21次会议上发布的初步研究结果表明，亚洲包括中国骨科大手术病人的DVT发生率与西方国家相近，骨科大手术后DVT的发生率为43.2%(120/278)。骨科大手术在VTE(venous thrombo embolism,静脉血栓栓塞)危险分层中，均在高危或极高危层中;在住院患者中，骨科大手术后DVT发生率很高是值得引起高度重视的围手术期问题。骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将有很高的DVT发生率。所以骨科手术是静脉血栓形成的重要危险因素。文献报道没有采取血栓预防措施，外科手术后发生率达50%，约50%的DVT在术中发生，其中一半在72 h内自行溶解[6]，但危险性大多会持续数月。

　　2.1 手术方式及部位

　　骨科手术病人DVT的发生率与手术的方式及部位有关。邱贵兴等研究表明，关节置换术后DVT的发生率非预防组为30.8%(16/52)，预防组为11.8%(8/68)。两组病人术后下肢DVT发生率有明显差异。余楠生等报道，2001～2005年间髋关节置换术后DVT的发生率为20.6%(82/402)，膝关节置换术后DVT的发生率为58.2%(109/187)。吕厚山等报道51例髋关节置换和膝关节置换术后有24例发生DVT其发生率为47.1%。宋琳琳等则报道147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42.2%(62/147)。有学者曾对骨科手术后深静脉血栓的形成作过研究发现髋部骨折手术、全髋关节置换、膝关节置换术后DVT的发生率分别为45.83%、36.11%、42.85%[7]。髋、膝手术后DVT高发，可能原因有：术中出血较多，深静脉受牵拉，静脉壁受损为术后血栓的形成提供了条件;关节腔、肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻;由于髋关节位置较膝关节深，术中牵拉较重，因而其DVT的发生率也较高。前路腰椎手术后下肢深静脉血栓的发生率为21%[8]。沈庆坡[9]等报道8例髌骨骨折手术后均发生下肢静脉血栓，可能与术后关节内积血及加压包扎有关。

　　2.2 手术时间

　　一些研究表明手术时间的长短也可影响DVT的形成。李进[7]研究发现，126例骨科大手术中手术时间<30 min、30～60 min、>60 min，其DVT的发生率分别为2.13%、29.79%、68.08%。而发生DVT患者的平均手术时间为52.87 min，出现肺静脉血栓则手术时间超过75 min，因此手术时间延长，VTE的危险性增加。这就要求尽量缩短手术时间[10]，但是否手术时间超过一定时限，才与DVT的发生有关有待进一步研究。手术时间的长短影响DVT形成的原因目前认为可能有以下几点：随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多;其次止血带的使用时间延长或者2次使用止血带，造成肢体长时间的血液淤滞;再者麻醉时间延长、手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加。

　　2.3 延迟手术

　　Wilson[10]等研究结果显示股骨颈骨折后3～7 d血液凝固性最高，但早期组病人通常在创伤发生的48 h内采取早期手术治疗;延迟手术组的病人大部分在2～7 d时进行手术治疗，即在血液凝固状态高峰期，势必会增加静脉血栓的发生率和危险性。

　　2.4 其他

　　2.4.1 止血带的使用 手术当中应用止血带可以阻断肢体远端的血液循环，使静脉血管内血流缓慢，甚至淤滞，而使血栓形成。Sharrock、Go[11]研究表明在全膝关节置换术中，当止血带充气时血液中血小板因子A、凝血酶原复合体、D-二聚体、组织纤维蛋白溶酶原激活剂及其抗原等水平急剧上升，说明DVT的形成开始于手术之始。

　　2.4.2 骨水泥的应用 骨水泥可通过多个环节促进DVT的发生，骨水泥凝固时产生的热量可损伤血管内皮进而引发血管局部血栓形成;骨水泥单体吸收入血可激活凝血系统，使血液呈高凝状态;在全髋置换时股静脉可出现扭曲，准备及注入骨水泥的时间又较长，这样静脉淤血时间延长而发生下肢血栓。

　　2.4.3 输血 在髋及股部手术中经常需要输入库存血以维持正常的血容量，而库存血通过常用滤器后仍有相当数量的血块和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成[12]。

　　3 麻醉方法

　　现在可以肯定的认为硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉其术后DVT的发生率明显低于全麻病人。1985年，McKenzie等用静脉造影对术中病人进行研究，结果蛛网膜下腔阻滞组DVT的发生率为48%，全麻组的发生率为76%。1988年Louden也观察到全麻比硬膜外麻醉DVT的发生率要高。我国学者唐孝明[13]对得到随访的129名全髋关节置换术患者进行研究，其中全麻组41例，持续硬膜外麻醉组88例，结果全麻组DVT发生率为14.63%，持续硬膜外麻醉组为3.4%，持续硬膜外麻醉较全麻可以减少DVT的发生率。至于硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉对术后深静脉血栓的形成的影响有何差别，目前尚缺乏肯定的临床资料。

　　持续硬膜外麻醉可以从多方面减少DVT的发生：(1)可以阻滞交感神经，增加下肢血流，减轻血流阻滞的副作用;(2)可以改变血液的高凝状态，减少术中出血，从而避免术中输入库存血;(3)持续硬膜外麻醉病人静脉血管内皮细胞释放的纤维蛋白溶解酶原激活剂增加，从而引起纤维蛋白溶解增加来抑制血栓的形成;(4)局麻药可以抑制血小板黏附、聚集和释放，并可抑制白细胞的移动和聚集，防止静脉血栓的形成。

　　目前对全麻药物是否会使静脉管壁受到损伤，是否会使血管内皮释放活性物质激活凝血系统，是否会增加血液的粘滞性，目前尚缺乏必要的临床资料。但是全麻可致下肢血流减少50%，从而有利于血栓的形成;而且全麻可使红细胞变形性减弱，血液粘滞性增高，这种增高可增加下肢DVT的发生[14]。

　　4 长期卧床

　　Kaperonis等发现，正常人卧床5 d即可造成全身血流缓滞，红细胞聚集力增强、血黏度增高[15]。Kiekegaard等发现在卧床的非外科病人中，经每日125I—纤维蛋白原X线片扫描，13%在制动第2～8 d发生了DVT，其中一半以上是在前5 d发生的[16]。骨科创伤病人长期的石膏外固定或持续骨牵引，因为疼痛而不敢或不愿活动肢体，使下肢肌肉的收缩减弱、肌肉萎缩，静脉血回流失去了肌肉的泵作用，加之肢体创伤肿胀、压迫深静脉，致使局部血流淤滞，堆积的凝血因子激活凝血系统，促使血栓形成;另外血流淤滞，静脉内血流处于低剪切速率和低流状态，增加了血液粘滞度。尸检证明，卧床时间超过1周的患者DVT的检出率为80%。可见骨科病人应尽可能减少卧床时间，有可能的话尽早进行肢体的主动或被动功能锻炼，及早下地活动，促进肌肉收缩，减少静脉血栓的形成。

　　5 肢体固定

　　肢体固定是静脉血栓发生的又一重要因素。骨折病人为了减轻其疼痛症状往往需要进行肢体固定，应用最多的就是石膏固定。石膏固定在减轻病人痛苦和促进骨折和软组织愈合的同时，也会对肌肉和血管造成一定的压迫，特别是对静脉血管的压迫，使血液回流受阻，静脉血淤滞，导致静脉血栓的形成。Meissner等[17]研究表明，骨折固定3 d后深静脉血栓形成的可能性大大增加，特别是将肢体长期固定在某一特定体位。王兵等[18]在伸直位和屈髋屈膝位对兔下肢深静脉血栓形成影响的比较中发现，屈髋屈膝位时兔左股静脉血流速度减慢，血管内径减小，血流量明显较伸直位时降低，结合组织学观察固定组兔左股静脉深静脉血栓形成发生率第5 d为20%，第7 d为30%，第9 d为10%，空白对照组无血栓发生，两组比较差异有统计学意义。可见屈曲位固定较伸直位固定更易发生静脉血栓。

　　6 其 他

　　6.1 解剖学因素

　　髂股静脉血栓形成多发生于左侧，与其内在的解剖关系有关。左髂静脉行于左髂总动脉、左髂内动脉和L5椎之间，长期受其压迫引起静脉壁的慢性炎症反应而形成血栓，即Cockert综合征[19]。

　　6.2 年龄、性别、吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病、高脂血症、血型及基因突变等各种因素都可以或通过一定的途径激活体内的凝血系统，或破坏血管壁的完整性，或使血液处于高凝状态，而促使下肢深静脉血栓的形成。

　　骨科病人中DVT的发生可谓是各种因素相互混杂、相互影响、相互促进，很少是由单一因素引起。但是国内骨科尚未广泛开展DVT预防，其原因有：(1)常将术后DVT当作一般的术后反应，认为DVT发生率低，而未加以重视;(2)担心应用抗栓药物引起出血等不良反应;(3)认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生DVT、PTE所需要较高的额外费用;(4)对DVT、PTE所带来的危害认识不足。骨科医疗工作者应该充分认识到骨科病人DVT的高危性，积极的采取各种有效的措施来预防、诊断和治疗静脉血栓。

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